原创2017-11-23邱勇 冯亚非中国医师协会骨科分会本文主要阐述交流了关于脊柱柔韧度测量方面的一些心得体会,并有邱勇教授作点评解惑。提到脊柱柔韧度,我们可能首先想到的就是Bending位片子。那到底什么是柔韧度?它的测量意义何在?除了左右bending,主要的测量方法还有哪些呢?下面我们一起看一下。什么是脊柱柔韧度1985年Beaupere首次正式提出了柔韧度 Flexibility的概念,他认为,柔韧度的定义主要由两部分组成:塌陷度, collapse ,指的是由于重力左右导致的侧凸角度加大,文献表明站立位由于重力作用比仰卧位侧凸角度平均大9°。还原度,reducibility,指的是由于矫形作用导致的侧凸角度减少,简单地说就是在仰卧位时,侧方屈曲和不屈曲的侧凸角度之差。举个例子,请看上面左侧这张图片,一名患者由站立位cobb角的70°,到仰卧Bending位的 45°这样一个角度变化,包含了两个方面:我们看上面右测这张图,首先是站立位变为仰卧位时,消除了重力作用,侧凸会减少,这就是collapse,塌陷度。仰卧位再向左右bending,侧凸会进一步减少,这就是reducibility。两者相互独立,共同组成了柔韧度 Flexibility这一概念。为什么要评估柔韧度首先,它能够帮助我们确定侧弯是否为结构弯,当Bengding像上cobb角大于25度,该弯为结构弯,小于25度则为非结构弯。第二,帮助选择融合节段。根据弯的柔韧性确定融合到那个节段。例如根据Lenke分型,上胸弯是非结构弯,为Lenke1型,UIV是上端椎。如果上胸弯是结构弯,分类为Lenke2型,UIV是T2。第三,影响手术方式。如果侧弯是柔软性的,手术采取单纯前路或后路,在成人退侧中,柔软指数大于30%时不需截骨。对于僵硬型脊柱,需采取前路松解后路截骨,或者是椎体切除来纠正侧弯。第四,判断手术效果,根据脊柱柔韧度,我们可以初步预测术后的侧弯矫正率,从而帮助我们判断整体的躯干平衡,协助制定手术策略。但是这篇文献报道称,随着椎弓根技术的运用:术后矫正率较术前Bending像上提高了10%。而我们近年来的经验,这一数据在30%左右。这说明术中矫正往往远大于术前bending位的侧弯纠正。第五,图上展示的就是不同的测量方法。那即使是同一个患者,测量方式不同,柔韧度的测量结果也不一样。脊柱柔韧度评估有哪些方法第一 仰卧侧屈法,这是目前脊柱柔韧度测量的标准方法,他首先在1972年由Moe教授首次提出。后来,Moe和King两人又进行了更加规范的描述。Supine Bending位拍摄逐渐为大家所接受并且承认,发展为近乎金标准的评估方法。关于站立位和仰卧位Bending,谁更优化的问题。1992年,SRS年会上已基本上达成了共识,认为仰卧位更优,主要原因是仰卧位消除了重力的作用,更加有利于患者进行侧屈的动作。最新有文献报道了采用EOS技术拍摄站立位的Bending片。测量的柔韧度和仰卧位无显著差异。但是,仰卧侧屈法的缺点也是显而易见的。就是患者没有外力作用,单纯依靠自身力量进行弯曲,无法实现最大程度的侧屈。这是导致我们之前提到的术后矫正率显著高于术前Bending位测量值的一个主要原因。因此各式各样的改进方法也就应运而生。第二种方法是Prone push俯卧位推挤法。患者呈俯卧位,由术者同时推挤各弯的顶椎,同时进行拍摄。这方法最早由Klelnman等人在1982年提出。2000年,Lenke课题组改进了这一方法。在腋窝、骨盆和主弯顶椎位置同时推挤拍摄。该研究同时比较了该方法和仰卧Bending法的优劣。结果显示这种方法在评估主弯术后Cobb角的纠正率方面无显著差异。但是俯卧推挤法在评估非结构弯术后Cobb角的纠正率方面更加有效。当然该方法由于推挤的术者力量大小不一,因此也存在着难以标准化的缺点。第三种方法是Traction radiograph牵引法。他是1972年由Moe教授首先提出。到了1996年,有人将牵引法与仰卧Bending法进行了比较,发现Cobb角大于60°的侧弯患者中,牵引法更优。这为牵引法的适用范围提供了很好的依据,目前牵引主要包括仰卧位牵引、自身重力牵引和麻醉下牵引三种。仰卧位牵引是指在仰卧时通过颅骨牵引装置进行牵引。文献提示,在主胸弯,牵引法对Cobb角大于60°和涉及椎体小于7个的情况下更加优化。这原因可见上图。主要是Cobb角越大,顶椎终点到牵引线的垂直距离d就越大,牵引所产生的力矩就越大,所以Cobb角越大,牵引法越优,而设计的椎体越多,在侧屈时,顶椎终点到侧屈力的垂直线L的值就越大,因此。Bending法所产生的力矩就越大,所以涉及椎体越多,Bending法就越优。第二个是悬吊牵引法,通过一个背带固定患者悬吊至下肢离地后拍摄正位片。09年,Lamarre等人比较了悬吊法和侧屈法。结果提示两者在预测术后Cobb角纠正率方面无显著差异。但是对于顶椎旋转的纠正率,评价悬吊法更加准确。其实该方法可以更好地评估顶椎区的去旋转程度。最近的研究进一步优化了悬吊法。他是牵引颈部,下肢踩在平衡板上,可以通过移动平衡板来时刻保持肢体平衡,牵引重量可以随时监测,并且最大不超过体重的30%。该研究还提出了除了测量整体的柔韧度以外,还应该测量每个椎体或者节段性的柔韧度,从而帮助制定手术策略。第三个是全麻牵引法,是在手术前,全麻下进行牵引拍片。04年由Davis首次提出认为该方法柔韧度评估显著优于Bending侧屈法。同时,得到的数据与术后矫正率,没有差异,可以很好的预测术后效果。该方法的优点是排除了肌肉神经对侧弯的影响,更利于僵硬性侧弯的评估。但由于他是在手术室麻醉后评价的。因此设备的精确度相对较差,而且留给术者再去分析讨论的时间会十分有限。10年的一篇文献纳入了48例AIS患者。比较了我们刚才提到的三种方法,仰卧侧屈法、俯卧推挤法和全麻牵引法。研究认为仰卧侧屈法和俯卧推挤法在术前柔韧度测量无显著差异。但是对于大于60°的主胸弯全麻牵引法评价柔韧度效果更优。而且全麻牵引能够更加准确地预测术后脊柱的平衡状况。长海医院的研究者改进了该方法。他们设置的可以调节高度的支点工具,同时可以检测患者给予的压力。这样就能够根据不同患者进行调整。该方法的优点是侧屈力量是重力带来的被动弯曲力量。患者的弯曲度更大,而且相对标准化重复性更好。但缺点是患者可能会由于侧弯过大导致局部疼痛。不自主的收缩肌肉导致影响弯曲效果。最后,我们用一个表格来总结一下上述四种方法各自的优缺点。目前临床上主流仍采取仰卧侧屈法评估脊柱柔韧度。但是在条件允许的情况下,可以根据其余三种方法的特点进行适当的选择。对我们更加准确的评价柔韧度,进而制定手术策略,判断术后效果是非常有帮助的。邱勇教授点评脊柱侧弯畸形术前柔韧度评估的功能:对于矫形的预测。对于决定融合节段的选择有重要意义,特别是对于远端,以及腰弯上,这个比站立位平片要重要。左右侧屈位片分为:站立位下主动左右侧屈位片、平卧下左右侧屈位片、仰卧下左右侧屈位片、俯卧下左右侧屈位片以及附加和不附加外力的左右侧屈位片。传统和国际上公认为:患者俯卧位在家属或医生帮助用手支撑的左右侧屈位片用的比较多。特别是在再融合节段的选择上,这个上大家是有共识的。因为现在对远端融合阶段的选择的定义,前提不是在站立位下左右侧屈位片,也不是在全麻下左右侧屈位片,是在平卧位下的左右侧屈位片。比如AIS I II型远端融合节段选择的Lenke原则,他提出的一个普遍适用的原则,也是在俯卧位下用手支撑的左右侧屈位片。所以说,在融合阶段选择上,选择左右bending位片要统一下来,假如你融合阶段的选择基础是基于全麻下左右侧屈位片,或者是站立位下左右侧屈位片或者是悬吊位下X片,作为个人使用的经验积累是十分重要的,所谓的Experiencebased。平卧下左右侧屈位片、俯卧位下用手支撑的左右X线片是evidence-based的经验。除了经典的俯卧位下左右侧屈X线片,还有支点弯曲位片,全麻下左右侧屈位片。我们的体会是,左右支点位bending片,以及全麻下、牵引下柔软度的评估,对于预测手术矫形要比俯卧位下左右侧屈位片效果要好。但是对于融合节段的选择,特别是在做选择性融合时候的远端,对于能否经过中立位置是十分重要的。所以,左右支点位侧屈位bending片,全麻下牵引位对于腰弯的代偿功能有一定的过度评估。按照支点位侧屈位或全麻下牵引下选择的融合阶段,部分病人的融合阶段短了,因为在这两种情况下左右侧屈位bending片,都过度的评估了远端的代偿功能。所以,我个人体会是,对于悬吊位以及左右支点位侧屈位片、以及全麻下的牵引位,都有公开发表。他们大部分的文章在于强调对手术效果的评估,而不是在对融合节段的选择上面。我也读过全麻下牵引位融合节段选择的文章,文章作者自己的结果说有过度评估。我们十几年前用的左右支点位评估,现在我们不用了,我们发现用左右支点(所谓的Fulcrum Bending)选择的融合节段,有些病人偏短。有些病人,按照平卧位下传统的左右侧屈位bending片,有些病人可能做非选择性融合,但是在支点位bending下 ,可能提示做选择性融合。进而,有部分病人出现失代偿。大家探索的话,可将左右侧区位片以及用支点位bending片所选择的融合节段在哪里,两者进行比较,两者一致的话,那么融合节段的可靠性就比较大。如果两者偏差较大的话,那么个人经验就比较重要了。我们这次讲的是,相对的共识,卧位下左右侧屈位片。但我们不抵触Fulcrum Bending支点侧屈位片、全麻下牵引位的评估。但是对于融合节段的选择,目前用的多的是,俯卧位下左右bending位拍摄片子。
3月3日,由“科技部生物医用材料产业技术创新战略联盟”、“中国医师协会骨科医师分会骨科技术创新与转化工作委员会”共同举办、西京医院骨科承办的“第二届中国骨科技术创新与转化大会”在北京隆重召开。本次会议吸引了全国知名医院包括香港、台湾等地区的骨科医师,中科院、西北有色金属研究院的研发人员及清华大学、北京等地高校教授,众多热爱创新技术包括医疗及各领域的中青年专家慕名而来,同时美敦力、上海三友、山东威高等13家国内外知名医疗企业纷纷到场参展。继去年西安成功举办首届大会后,本次会议再次聚焦骨科领域新器械、新技术的临床转化过程。邀请包括中国骨科医师协会主任委员王岩、中华医学会骨科分会主任委员张英泽、台湾阳明大学骨科首席研究专家郑诚功、西安交通大学“长江学者”讲座教授靳忠民、“千人计划”专家刘明岩等多位国内转化医学领域大师级专家到场,通过临床实例阐明创新转化过程中的核心问题。大会执行主席雷伟教授主持开幕式并致开幕词。会议采取全新的“医院—高校—企业共同演讲,现场开放式讨论”的创新演讲模式,期间国内五大创新团队:长征吴海山—威高团队、新桥周跃—三友团队、北医三院蔡宏—爱康团队、华西刘浩—创生团队、西京郭征—中科院金属所团队,共同展示了「Idea」「Product」的合作研发过程。大会意在打造一个产-学-研-医多系统合作的平台,搭建一个科技创新与商业转化间的桥梁,促进新技术、新器械、新材料的研发,实现临床需求和商业价值的共赢。本次会议的胜利召开也表明了西京医院持续走在国内创新转化领域的最前沿,在坐各位教授也都表示愿与我院携手共进,引领骨科技术创新潮流,为医学事业的发展贡献自己的力量。